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医療費が高額になるときは高額養療費を利用しよう

JENNIE 編集部
2019年05月20日

病気やけがで治療や入院となると、体の心配と同時に費用面の心配が出てきます。そのために、高額養療費制度という公的支援があり、多くの人が自ら生命保険に加入し備えています。

これから加入する人も、万が一のときの医療費はどのくらいかかるのか、どれだけの備えが必要となるのかについて考えてみましょう。

高額養療費とは

高額養療費制度は、健康保険組合や共済組合、国民健康保険などの健康保険に設けられている制度です。一般的に窓口での一部負担額は、医療費の1割から3割で済みますが、治療が長引くなどさまざまな理由で、医療費が高額になることがあります。

そこで医療費の負担を軽くする制度として、高額療養費制度があるのです。一日から月末までのひと月当たりの自己負担額には上限が設定され、上限を超えて支払った分が高額療養費として支給されるというものです。

高額療養制度には、世帯合算の制度があります。同じ健康保険に加入している家族の分も、ひと月の自己負担額に合算しても良いというものです。たとえ1人では自己負担限度額に達していなくても、家族分の自己負担額を合算して自己負担限度額に達すれば、高額療養制度が受けられます。

自己負担限度額はいくら?

自己負担限度額は、年齢や所得水準によって異なります。

70歳未満の人の場合、低所得者では限度額が3万5,400円、年収が370万円以下では5万7,600円です。また年収が370万から770万円、年収770万から1,160万円、と段階ごとに限度額の計算式が設定されており、年収が上がるほど限度額も上がります。

例えば、年収が370万から770万円の方で、医療費が100万円かかった場合で見てみましょう。窓口では3割負担の30万円を支払ったとして計算した結果、限度額は8万7,430円となり、30万円との差額である21万2,570円が高額療養費として支給されることになるのです。

つぎに70歳以上の方では、ひと月の上限月額に加えて、外来のみの限度額も設けられています。年収156万円から370万円の一般水準の方では、限度額5万7,600円、外来のみでは1万8,000円となっています。現役並みの所得水準の方は、70歳未満の方と同じ計算式が用いられます。

診察を受けた月からさかのぼって1年間に、高額療養制度の利用が3ヶ月あると、4ヶ月以降は「多数該当」となるので、限度額がさらに軽減されるため安心です。しかし高額療養費の支給には、審査なども含めて診察した月から3ヶ月以上かかります。この期間、一時的ではあるものの自己負担額を全額支払う必要があり、大きな負担となってしまいます。

あらかじめ高額な医療費がかかることが予想される場合には、「限度額適用認定証」を利用すると良いでしょう。提示することで、窓口での支払いが限度額までで済むので、金銭的な負担が軽くなります。

対象となる医療・ならない医療

高額療養費制度は、保険が適用されるものが対象となっています。保険適用外であっても、保険の適用される治療との併用が認められたときに限っては、対象となります。

一方で高額療養制度の対象とならないものもあるので、安心できない部分もあります。例えば、入院中の食事や、差額ベッド代、先進医療の費用です。

また、ひと月に複数の医療機関にかかった場合、70歳未満の方では、それぞれの医療機関での自己負担額が2万1,000円以上でないと合算できないことになっています。そのため、自己負担額の限度額に達せず、高額療養費制度が利用できないケースもあります。また月をまたいでしまう分も合算ができず、限度額に達しないケースもあるので、注意が必要です。

ーまとめー

大きな負担となる医療費ですが、高額療養費制度によってその負担は軽くなります。しかし、制度の対象外となる場合があることを理解し、ご自分が安心できる最低限の生命保険に加入することを検討されてみてはいかがでしょうか。

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